STJ determina cobertura de cirurgia plástica reparadora por plano de saúde

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou, nesta quarta-feira (13), que todas as operadoras de saúde estão obrigadas a cobrir cirurgias plásticas reparadoras em pacientes com indicação médica para tratamento de obesidade mórbida, especialmente nos casos de cirurgia bariátrica. O tema estava pendente desde 2020 quando o tribunal iniciou o julgamento da questão e determinou a paralisação de processos em todo país que versem sobre a cobertura da cirurgia plástica reparadora

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O entendimento representa mais uma derrota aos planos de saúde que argumentavam acerca da natureza estética dos procedimentos, como a retirada de sobra de peles em pacientes que emagreceram após o tratamento para obesidade mórbida.

Decisão do STJ sobre a cobertura da cirurgia plástica reparadora - A decisão judicial é de aplicação imediata e vincula juízes de todo país que deverão seguir o precedente. A tese jurídica aprovada pelo tribunal é que vale a todos os processos pendentes de julgamento ou que venham a ser propostos sobre o tema.

O STJ entendeu que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento de obesidade mórbida. Mas, de acordo com o STJ, a operadora poderá se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, em caso de dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica.

Para isto, no entanto, a empresa deverá arcar com os honorários dos respectivos profissionais e a utilização da junta médica não deve prejudicar o exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Segundo o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, ao não estabelecer quais procedimentos estão cobertos, o tribunal deixou a discussão da cobertura para cada caso. “A decisão já era esperada. Seria impossível ao tribunal estabelecer abstratamente quais procedimentos teriam ou não cobertura. Agora, competirá à Junta Médica e, no limite, a eventual perícia judicial definir o que é ou não estético e, não sendo, terá cobertura”, pondera o advogado.

Caráter reparador da cirurgia plástica pelo plano de saúde - O advogado Fernandes afirma que o fato de o consumidor ter alterado o plano de saúde após a cirurgia bariátrica ou mesmo ter emagrecido sem intervenção cirúrgica pode não mudar o direito à cobertura da operadora. “Não existe limitação de que a cobertura da cirurgia plástica reparadora se dê apenas junto ao plano que custeou a cirurgia. Qualquer operadora pode ser chamada a cobrir, bastando que se observe o prazo de carência”, explica.

Embora a decisão faça menção expressa a pacientes que realizaram cirurgia bariátrica, o especialista alerta que, na prática, mesmo pacientes que não operaram podem se beneficiar. “A cobertura é um desdobramento do tratamento de obesidade e a cirurgia anterior não é o ponto mais relevante. Se o paciente emagreceu sem intervenção cirúrgica ele também poderá buscar cobertura, mas desde que a indicação da plástica seja reparadora e não simplesmente estética”, explica o profissional.

Cirurgia reparadora pós-bariátrica - De todas as cirurgias plásticas realizadas no Brasil atualmente, cerca de 40% têm objetivo reparador, conforme a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). Destas, 11,6% foram cirurgias reparadoras pós-bariátrica.

Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) o Brasil realizou 315 720 mil cirurgias bariátricas, entre 2017 e 2022. Sendo que 252.929 ocorreram dentro da cobertura dos planos de saúde, conforme dados da Agência Nacional de Saúde (ANS) até 2021. Outras 16 mil cirurgias foram feitas de forma particular; e 46.791 (incluindo 2022) pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

E, apesar de haver a cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, pacientes que necessitam de procedimentos reparadores posteriores ainda enfrentam resistência das operadoras em cobri-los. No entendimento das empresas, essa reparação trata-se de cirurgia plástica de natureza estética, sem cobertura contratual. Há casos, ainda, que a negativa de cobertura ocorre pela falta de previsão da cirurgia reparadora indicada no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. 

Atualmente, apenas a abdominoplastia está listada na cobertura obrigatória da ANS, deixando de fora procedimentos como a dermolipectomia, que consiste na retirada da sobra de pele após emagrecimento. Mas, ao longo dos anos, a Justiça tem afirmado que os beneficiários dos planos de saúde têm direito à cobertura de procedimentos reparadores que sejam desdobramentos da bariátrica. E, agora, a decisão do STJ no mesmo sentido vai vincular os tribunais inferiores, estabelecendo a cobertura obrigatória da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica.