Por BBC News
"Conheço vários casos de patroas com 24 de IMC que tomam o Ozempic toda semana, enquanto as empregadas domésticas delas têm 45 de IMC e seguem sem acesso aos remédios contra a obesidade."
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O relato do endocrinologista Walmir Coutinho, professor da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio), resume um problema que deve se aprofundar cada vez mais nos próximos anos: a desigualdade no acesso a tratamentos contra a obesidade no Brasil.
E só para dar o contexto necessário à frase do médico, IMC é sigla para Índice de Massa Corporal, uma fórmula matemática que leva em conta o peso e a altura de um indivíduo para definir se ele está dentro ou fora dos parâmetros considerados saudáveis.
Quando essa conta fica entre 18 e 24,9, isso significa que a pessoa se enquadra nos valores esperados. Se o número varia entre 25 e 29,9, há um quadro de sobrepeso. Acima de 30, estamos diante de um caso de obesidade.
De um lado, esse campo da Medicina vive uma espécie de "era de ouro", com a aprovação de remédios como Ozempic, Wegovy e Mounjaro, que são capazes de reduzir o peso de um indivíduo em até 25% em alguns casos — algo impensável há poucos anos.
O problema é que essas opções farmacêuticas precisam ser tomadas de forma contínua e têm um preço elevado, o que as torna inacessíveis a boa parte da população (e difíceis de caber no orçamento da saúde pública).
Do outro, a obesidade já atinge um em cada cinco brasileiros — com a tendência de que esses números continuarão a subir pelos próximos anos, especialmente entre os mais pobres.
E, para completar, o Sistema Único de Saúde (SUS) ainda não oferece nenhum tratamento medicamentoso contra a obesidade.
Mas como resolver essa equação? Será possível fechar essa conta e garantir o acesso aos remédios antiobesidade àqueles que mais precisam? A BBC News Brasil conversou com representantes de vários setores envolvidos neste debate para entender quais são as possíveis saídas diante deste dilema atual.
Uma transição de peso
O nutricionista e epidemiologista Rafael Claro explica que as doenças crônicas (diabetes, hipertensão, colesterol alto…) e a obesidade são problemas de saúde que estão historicamente ligados a grupos com condições socioeconômicas mais elevadas.
"E a lógica por trás disso é relativamente simples. Antigamente, o padrão de alimentação que conduz as pessoas à obesidade era caro. Para você ter acesso a alimentos ultraprocessados no passado, era preciso ter dinheiro", lembra o professor do Departamento de Nutrição da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
"Além disso, o estilo de vida mais sedentário estava ligado a ocupações específicas, como o trabalho de escritório. E os lazeres sedentários, como a televisão e o videogame, só eram acessíveis aos mais ricos", continua ele.
Nessa época, os mais pobres se alimentavam majoritariamente de comida in natura (como verduras, legumes, frutas ou grãos) e costumavam ter ocupações braçais, que exigem mais energia e esforço físico.
"À medida que o tempo passa, essa carga se desloca dos indivíduos mais ricos para aqueles que são mais pobres", observa Claro.
"Hoje em dia, a alimentação que protege as pessoas da obesidade, ou seja, uma dieta baseada em alimentos in natura e minimamente processados, passou a custar mais caro que a comida ultraprocessada e não saudável."
"Para completar, todas as ocupações se tornaram sedentárias. Para você ter acesso a um lazer ativo nos dias atuais, é preciso morar num bairro bom, onde terá segurança e estrutura para andar numa calçada ou num parque. E o acesso a clubes e academias custa caro", complementa o epidemiologista.
Na visão do especialista, essa transição de hábitos de consumo, trabalho e comportamento ocorrida em poucas décadas já gera resultados práticos, que são observados em estatísticas.
"Nos inquéritos populacionais realizados periodicamente no Brasil, é possível notar claramente que a carga da obesidade está se deslocando dos sujeitos mais ricos para aqueles que são mais pobres, especialmente para as mulheres com menos condições socioeconômicas", destaca ele.
A última Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), realizada em 2019, aponta que 20,1% dos brasileiros estão obesos (ou seja, têm o IMC acima de 30).
A Escola de Economia de São Paulo da Fundação Getulio Vargas (FGV-EESP) calcula que, até 2030, esse índice vai subir para 24,5%.
Trocando em miúdos, em apenas seis anos um quarto de toda a população do país terá uma condição crônica que está diretamente relacionada com as principais causas de morte no mundo, como as doenças cardiovasculares e o câncer.
Esse mesmo trabalho da FGV ainda destaca que a escolaridade e a renda são fatores associados a esse fenômeno: indivíduos que estudaram menos e apresentam condições econômicas desfavoráveis tendem a sofrer com maior intensidade as consequências do acúmulo excessivo de gordura no organismo.
"Nos próximos 50 anos, a obesidade vai causar um grande estrago do ponto de vista da saúde pública e da economia no Brasil", projeta o médico Fernando Gerchman, da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).
"O prejuízo que o país terá por causa da obesidade será gigante se não começarmos a fazer uma mobilização adequada desde agora", acredita o especialista, que também é professor da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Uma 'era de ouro' bate à porta
Embora a prática de atividade física e alimentação saudável ainda sejam a base do tratamento da obesidade, os especialistas sempre ansiaram por opções farmacológicas que ajudassem os pacientes a perder os quilos necessários.
Mas, até recentemente, essas alternativas eram escassas e traziam resultados razoáveis — na melhor das hipóteses.
Remédios como a sibutramina, o orlistate e alguns antidepressivos levavam a uma perda de 5 a 10% do peso corporal.
A barreira aqui é que muitos portadores de obesidade necessitam enxugar mais as medidas para se aproximarem de um IMC considerado saudável.
O cenário começou a mudar com a chegada da liraglutida, da farmacêutica Novo Nordisk, em meados de 2011. Essa medicação integra a classe dos análogos de GLP-1 e é capaz de influenciar regiões do cérebro responsáveis por controlar a sensação de fome e o gasto de energia.
Essa modificação gera uma sensação de saciedade no indivíduo, que passa a comer menos (e consequentemente emagrece).
Alguns anos depois, o mesmo laboratório dinamarquês lançou a semaglutida. O mecanismo de ação é o mesmo, com uma vantagem prática: essa versão só precisa ser injetada uma vez por semana (a liraglutida requer aplicações diárias).
A semaglutida ficou mais conhecida pelos nomes comerciais da formulação: Ozempic (injeção de 1 miligrama, prescrita contra o diabetes tipo 2), Rybelsus (comprimidos de 3,7 ou 14 mg, também usados no diabetes) e Wegovy (injeção de 2,4 mg, utilizada contra a obesidade).
Nos estudos que serviram de base para a aprovação do Wegovy, a perda de peso média entre os voluntários foi de 17% — porcentagem que supera o obtido com as demais opções farmacológicas disponíveis.
O Ozempic é usado no tratamento do diabetes tipo 2, mas alguns especialistas também o prescrevem contra a obesidade
Uma última novidade a chegar ao mercado foi a tirzepatida (Mounjaro), da farmacêutica Eli Lilly. Inicialmente ela foi aprovada como um tratamento contra o diabetes tipo 2, mas a expectativa é que essa droga também seja preconizada em breve no contexto da obesidade.
Nos estudos Surmount-3 e 4, a tirzepatida foi comparada com o placebo (uma substância sem nenhum efeito terapêutico aparente) e permitiu uma redução de peso em 26% (ou 28 quilos, em média).
Nessas pesquisas foram avaliados voluntários com obesidade ou sobrepeso que tinham comorbidades (doenças crônicas), mas não eram portadores de diabetes tipo 2.
Essa taxa de emagrecimento obtida com a tirzepatida fica bem próxima — e em alguns casos até é superior — aos resultados obtidos com a cirurgia bariátrica.
E, mesmo que o efeito emagrecedor dos medicamentos disponíveis tenha praticamente quintuplicado, a expectativa é que essa porcentagem cresça ainda mais no futuro, com a chegada de remédios ainda mais modernos e eficazes.
"Nós vivemos uma era de ouro no tratamento da obesidade", acredita o cirurgião Ricardo Cohen, do Centro Especializado em Obesidade e Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, em São Paulo.
"Com os remédios e as cirurgias disponíveis hoje, nós conseguimos tratar todo o espectro de pacientes, desde os casos mais leves até aqueles muito graves", observa ele.
"Isso significa a possibilidade de tirar pacientes da filas de transplantes e evitar outras complicações, que poderiam levá-los à morte."
Detalhe importante: essas opções terapêuticas modernas, como semaglutida e tirzepatida, precisam ser aplicadas de modo contínuo. Se o indivíduo deixa de tomá-las, pode recuperar o peso que foi perdido durante o tratamento.
Esse raciocínio não difere muito do manejo de outras doenças crônicas, como a hipertensão, o colesterol alto e o diabetes. Caso o paciente desista de tomar os fármacos, a tendência é que esses problemas fiquem descontrolados e gerem complicações em órgãos como o coração, os rins e o cérebro.
Uma barreira chamada custo
A continuidade no uso desses remédios é um dos fatores por trás da desigualdade no tratamento da obesidade — afinal, eles têm um valor relativamente alto.
Para ter ideia, a quantidade necessária de Ozempic para passar um mês é vendida nas farmácias brasileiras por cerca de R$ 1.000,00.
O Wegovy, a versão da semaglutida específica para tratar a obesidade ainda não chegou às drogarias do país, mas os valores definidos pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED) recentemente indicam que ele custará entre R$ 1.220,00 e R$ 2.383,00, a depender da dosagem.
Esses preços ficam próximos — ou até ultrapassam — o salário mínimo estipulado para 2024, que é de R$ 1.412,00.
E não custa reforçar: é necessário tomar esses remédios de forma contínua, o que significa que um indivíduo precisa despender esses valores todos os meses.
Na prática, a parcela mais pobre da população — justamente aquela sobre a qual a obesidade avança e gera os maiores impactos — não tem a menor chance de comprar esses remédios por conta própria.
Mas e o governo? Será que o Ministério da Saúde teria capacidade de bancar esse valor e incluir esses tratamentos contra a obesidade no SUS?
Para que isso eventualmente aconteça, seria necessário que o novo remédio (ou qualquer outra tecnologia em saúde, na verdade) passasse por uma extensa avaliação na Conitec, Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS.
"Os especialistas analisam qual o benefício da nova opção terapêutica quando comparada ao que já está disponível, bem como os eventos adversos, o custo, o impacto no orçamento, como se dará a distribuição pelo país, e realizam um monitoramento de horizonte tecnológico, ou seja, a chegada de possíveis tecnologias semelhantes nos próximos anos", resume a pesquisadora Verônica Colpani, metodologista e especialista nesse tipo de parecer técnico.
"E precisamos sempre lembrar que o orçamento é finito, com a necessidade de atender todas as demandas de saúde da população", destaca ela.
Se, após todo esse trabalho, os envolvidos apresentarem um parecer positivo, a nova opção chega à rede pública.
No ano passado, uma avaliação dessas foi realizada sobre a liraglutida, aquele análogo de GLP-1 da Novo Nordisk que precisa ser aplicado todos os dias. A ideia era avaliar a possível incorporação desse medicamento para ofertá-lo aos pacientes com obesidade cujo IMC supera 35, e que também tenham pré-diabetes e alto risco de doença cardiovascular.
A Conitec, porém, foi contrária à incorporação da liraglutida no SUS.
Segundo a avaliação da comissão, a droga é eficaz e segura, mas não mostrou-se vantajosa do ponto de vista do custo e da efetividade. Essa análise econômica leva em conta o preço da nova tecnologia e o resultado prático que ela é capaz de surtir na saúde pública.
À época, a Conitec avaliou que incorporar a liraglutida no SUS para oferecer esse tratamento a 2,8 milhões de pessoas traria um impacto orçamentário de R$ 12,6 bilhões em 5 anos.
E vale destacar aqui que, hoje em dia, a liraglutida é vendida nas farmácias por volta de R$ 500,00 a R$ 600,00 — metade do preço médio do Ozempic.
"Quando pensamos em termos de saúde pública, que precisa atender milhões de pessoas, os custos ficam absurdos", classifica Gerchman.
"Estamos falando do cenário em que uma única medicação faria o Ministério da Saúde mobilizar entre 5 a 10% de seu orçamento", estima ele.
O que dizem as autoridades
A BBC News Brasil entrou em contato com o Ministério da Saúde para questionar sobre a incorporação de novas drogas contra a obesidade na rede pública.
Em nota enviada à reportagem, o ministério disse reconhecer "a obesidade como problema de saúde pública desde o final da década de 1990" e promover "esforços para a prevenção e o cuidado com essa forma de má nutrição [...] desde 2006, que englobam a promoção da alimentação adequada e saudável e de práticas corporais e atividade física".
O texto também aponta que, além dos impactos na saúde e na qualidade de vida, os gastos com tratamento de obesidade, hipertensão e diabetes no SUS foram de R$ 3,45 bilhões em 2018. O ministério estima que 11% desse valor se refere exclusivamente aos cuidados com a obesidade.
O Ministério da Saúde ainda informou que "não há atualmente demanda para avaliação de medicamentos para obesidade" na Conitec.
Vale explicar aqui que esses pedidos de avaliações da Conitec podem vir de qualquer parte, como sociedades médicas, associações de pacientes, farmacêuticas ou outros entes físicos e jurídicos.
"Embora não haja tratamento medicamentoso, pacientes com obesidade podem ser tratados no SUS", reforça o ministério.
De acordo com a nota, os principais pilares da rede pública continuam a ser "a ênfase na atividade física, a promoção da alimentação adequada e saudável e suporte psicológico".
"O tratamento prevê o alcance de uma série de objetivos de curto e longo prazo que buscam a diminuição da gordura corporal, preservando a massa magra; a promoção da manutenção da perda de peso; o impedimento do ganho de peso; a educação alimentar e nutricional, por meio de escolhas alimentares saudáveis; a redução de fatores de risco cardiovasculares associados à obesidade; a melhoria de outras comorbidades; a recuperação da autoestima; o aumento da capacidade funcional e da qualidade de vida. Em casos específicos, pode ser indicada a realização de cirurgia bariátrica pelo SUS", completa o Ministério da Saúde.
Já a Novo Nordisk, responsável por liraglutida e semaglutida, afirmou que "todo o processo de submissão do Saxenda (liraglutida 3 mg) ao SUS foi realizado de forma regularizada, seguindo todas as diretrizes estabelecidas pelo governo".
"A inclusão do medicamento no sistema de saúde não avançou devido a questões orçamentárias, mesmo que seu custo tenha sido considerado viável", detalhou a farmacêutica em nota.
Por fim, a empresa disse que não faz comentários sobre custo-efetividade de suas formulações.
Confusões de conceitos
Coutinho, da PUC-Rio, entende que a falta de remédios para tratar a obesidade no SUS representa uma "situação dramática".
"É fundamental, praticamente uma questão humanitária, a gente batalhar pela incorporação dessas medicações", opina ele, que também é ex-presidente da Federação Mundial de Obesidade.
"Nós sabemos que basear o tratamento da obesidade apenas em dieta e exercício físico não funciona no longo prazo. Já temos muitas evidências que mostram que esse tipo de intervenção até pode dar um bom resultado de início, mas o paciente tende a recuperar todo o peso depois de quatro a sete anos", calcula ele.
Já Cohen chama a atenção para uma espécie de preconceito que existe nessa área da Medicina.
Um editorial que ele escreveu e publicou no periódico especializado The Lancet em setembro de 2023 junto de outros dois colegas, aponta que "a falta de remédios contra a obesidade é sintoma de um mal maior".
"A chegada de novos medicamentos revelou certas objeções, como a crença de que a obesidade deve ser prevenida em vez de tratada. A prevenção e o tratamento não são mutuamente exclusivos. Eles representam as duas abordagens necessárias para resolver de forma eficaz qualquer problema de saúde pública", escrevem os especialistas.
"Quão absurdo seria propor não fazer o tratamento do câncer ou das doenças cardiovasculares porque estes problemas deveriam ser prevenidos?", questionam eles.
"É claro que a prevenção é crucial, mas até o momento, nenhuma estratégia populacional reduziu a prevalência da obesidade em qualquer país e, para os mais de 700 milhões de pessoas já afetadas em todo o mundo, a oportunidade de prevenção já passou."
"O impacto da obesidade na morbidade, mortalidade, qualidade de vida e custos de cuidados de saúde é imenso — e não podemos optar por não tratá-la de uma perspectiva de saúde, economia ou ética", defendem eles.
O Wegovy deve chegar ao mercado brasileiro ainda em 2024 por valores que superam o salário mínimo
A epidemiologista nutricional Rosely Sichieri, da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), acrescenta alguns outros elementos à discussão.
"De um lado, nós temos uma indústria alimentícia poderosíssima, que faz a gente comer um monte de coisas que não precisamos. Do outro, há a indústria farmacêutica, que deseja fazer todo mundo emagrecer por meio de um remédio, algo que não se sustenta quando pensamos em termos de saúde pública", opina a especialista, que também é professora da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).
"O problema da obesidade tem que ser atacado na raiz. E infelizmente não vamos resolvê-lo enquanto não entendermos que a gente vive numa sociedade fadada a engordar", observa Sichieri.
Para Claro, da UFMG, esse problema virou tão complexo que é quase impossível de ser resolvido sem mexer nas bases de como a sociedade está organizada.
"Isso é uma questão estrutural, que passa até pela política agrícola do país. É preciso pensar em mecanismos para investir dinheiro não apenas em commodities, mas numa agricultura periurbana, que é responsável por trazer alimentos saudáveis para as cidades", exemplifica ele.
Especificamente sobre os remédios antiobesidade, os especialistas veem alguns caminhos para melhorar o acesso a quem mais precisa desses tratamentos no futuro.
O primeiro deles passa pela queda das patentes dessas moléculas. Atualmente, a liraglutida não é mais exclusiva da Novo Nordisk no Brasil — o que permite a outros laboratórios começarem a produzi-la.
A farmacêutica dinamarquesa diz que, "no entanto, existem ações judiciais em andamento com o objetivo de restituição do prazo de validade da patente [da liraglutida] por conta da demora na análise do pedido de patente pelo INPI [Instituto Nacional da Propriedade Industrial]".
Já o Ozempic tem patente válida no Brasil por mais dois anos, até 2026.
Com a chegada de novos competidores nesse mercado, os especialistas ouvidos pela BBC News Brasil acreditam que os preços podem começar a cair.
Coutinho também destaca a necessidade de existir um diálogo constante entre os diversos interessados — governos, empresas, médicos e pacientes — para chegar a um denominador comum que seja favorável a todos.
"Claro que esse cenário representa um desafio, mas é preciso encontrar uma saída. No pior ano da pandemia, a covid-19 matou de 2 a 3 milhões de pessoas no mundo. A obesidade mata 4 milhões todos os anos", compara o endocrinologista.
"Se encontramos um caminho para oferecer a vacina contra a covid-19 para todo mundo, precisamos também achar uma solução para ampliar o acesso aos agentes antiobesidade", conclui ele.
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